수두증 (hydrocephalus)에 대하여

수두증 (hydrocephalus)

[정의]

- 뇌척수액 생산과 흡수기전의 불균형이나 뇌척수액 순환 통로의 폐쇄로 인하여 뇌실내 또는 두개강내에 뇌척수액이 과잉 축적된 상태

 

[원인]

1. 폐쇄성 수두증

<선천성>

- 도수관(aqueduct of silvius)의 협착 또는 분기

- Dandy-Walker 증후군 (Masendi 및 Luschka공의 형성 부전)

- Arnold-Chiari 기형

-Galen정맥류

 

<후천성>

- 염증이나 출혈 후, 후천적 도수관 협착

- 천막상부 종괴, 뇌실태 출혈, 종양, 농양, 육아종, Arachnoid cyct에 의한 천막 탈출 (Tentorial herniation)

 

2. 교통성 수두증

- 지주막 과립  등을 동반하는 연수막의 비대, 감염, SAH, Carcinomatous, meningitis

- 뇌척수액 점도의 증가 (High protein content)

- 맥락총 유두종에 의한 뇌척수액의 과도한 생산은 드물게 나타남

 

[병리]

- 뇌척수액 순환통로의 폐쇄, 흡수장애, 과잉생산 → 뇌실확장 → 뇌척수액이 상피세포층을 지나 뇌실질 주위 백질로 투과 → 뇌압상승, 뇌백질 손상, 회색질 손상

 

[증상]

1. 영아기

- 비정상적인 두부의 빠른 성장

- 안면보다 두개의 크기가 더 커짐

- 대천문 팽륜

- 두피가 엷어짐

- 두개내압상승 (IICP : increased intracranial pressure) → 정맥동으로부터 뇌내혈류 역류 → 이마의 확장

- setting sun sign

- 외전신경 마비로 인한 내사시

- 운동장애, 하지강직성 마비

- Macewen's sign : 두부 타진 시 깨진 냄비를 두드리는 소리가 나는 것

 

2. 2세 이상의 소아

- 정상 크기의 두위

- 두통, 구토

- 시력장애, 행동과 기억장애

- 지능발육 저하

- 뇌신경 마비

- 보행장애

- 팽창된 제 3뇌실에 비해 시상하부(hypothalamus)나 뇌하수체 줄기(pituitary stalk)의 distraction

  → 왜소증, 비만증, 사춘기 지연 등 내분비 증상 발현

 

3. 성인

<High pressure hydrocephalus>

- 두개내압상승 (IICP : increased intracranial pressure)에 의한 두통 : 특히 양쪽 전두부, 아침에 심한 것이 특징임 (∵ 뇌척수액(CSF : cerebrospinal fluid)이 횡와위에서 배출이 덜되기 때문)

- 의식저하

 

<Nomal pressure hydrecephalus>

- 치매, 기억력 장애

- 보행장애

- 요실금

 

[진단]

1. Skull X-ray

- 두개골의 크기 및 봉합선의 넓이 알 수 있음

- Posterior clinoid의 erosion : 만성 뇌압상승의 증거

 

2. CT

※ 뇌실 확장의 원인 밝히는데 도움이 됨

- 제 4뇌실 정상 : 수도협착

- 제 4뇌실의 확장 또는 폐쇄 : posterior fossa내의 mass

- 전반적 뇌실 확장 : 교통성 수두증

 

3. MRI

- 정상압 수두증 : 정상적 지주막하 용적, 증가된 뇌실 용적

- 고압 수두증 : 감소된 지주막하 용적, 증가된 뇌실 용적

 

4. Lumbar puncture

- 뇌척수액 압력의 측정

- 뇌척수액 분석을 통한 신경학적 질환 감별

 

[치료]

뇌실 확대로 인한 지속성 진행성 뇌압박으로 인한 불가역적인 변화가 일어나기 전 조기진단과 치료 필요

<일시적 치료>

※ 출혈 후 수두증, 미숙아의 두개강내 출혈 후 발생한 수두증의 경우에 유용함

 

1. 약물치료

- acetazolamide, furosemide : 맥락막총의 뇌척수액 생성 저하시킴

- Isosorbid : 뇌척수액 흡수 증가

2. 주기적인 요추천자

3. EVD (Extrernal ventricular drainage)

- 적응증 : 뇌실내의 뇌척수액을 체외로 배출시켜 뇌압 낮추기 위해 사용

              : 뇌종양, 뇌혈종 수술 후, 뇌출혈에서 시행함

- 방법 : 언어중추 손상을 피하기 위해 열성반구로 주로 우측반구 선택

- collecting system : 일방향성 판막으로 뇌척수액이나 공기의 역류를 방지

 

<뇌실 단락술 : ventricular shunt>

- 목적 : 뇌척수액과 배액강 간의 통로를 만드는 것, 뇌척수액이 한쪽으로만 흐르게 만들어진 특수한 단락장치를 사용함

- 적응증 : 뇌내압이 상승하거나 뇌척수액 용량이 상승하여 비정상적으로 뇌신경 압박하거나, 급격한 뇌내압 상승으로 상태 악화할 경우 이를 완화시키기 위해 시행함

- 종류

1. V-P shunt (ventriculo peritoneal shunt) : 측뇌실에 삽입 된 튜브를 피하를 통해 복강 내로 이끌어 배액함

2. V-A shunt (ventriculo aterial shunt) : 경적맥을 통해 상대정맥으로 배액, 방대한 복부수술을 받았거나 복막염 등의 복강내 이상이 존재하는 환자에게 시행함

3. lumbar subarachnoid peritoneal shunt : 교통성 수두증에만 적용되며 튜브를 요추의 지주막하강에서 복강으로 이끌어 배액함

4. ventriculo pleural shunt

5. 뇌실 대조 단락술

6. 제 3뇌실 주공술

- 합병증 : 감염, 단락장치의 폐색, 위치 이상, 부적절한 유속으로 인한 기능적 합병증, seizure, 뇌내 출혈

 

[간호]

1. EVD 전후 간호

- 삽입부위 : kocher's point (bregma에서 1cm 안쪽, 1inch 바깥쪽)

- EVD circuit을 설정된 높이에 고정

- 시술 후 의식상태, 활력징후, CSF 양과 양상, 배액 여부 확인

 

2. EVD 배액 간호

- Zero point : foramen of Monro (tragus지점 : 눈썹과 외이공을 연결한 중간부위)

- EVD circuit 내의 drip nozzle을 의사 지시에 따라 고정 (주로 IV pole에 고정함)

- EVD circuit의 위치를 항상 적절한 높이로 고정하며 당겨지지 않도록 주의함

- 배액관 위치가 낮아질 경우, 뇌척수액(CSF)의 유출이 많아짐 → 뇌척수액 생성 증가 → 뇌간 탈출 야기

- 매일 occlusive dressing 및 무균 관리

- EVD 삽입 부위의 oozing 및 뇌척수액 유출(CSF leakage) 확인

- 환자가 앉거나 이동 시에 배액관을 clamping 하여 역류 방지

- air filter가 젖지 않도록 연결부위가 빠지지 않도록 주의

- 감염 예방을 위해 bag을 바닥에 끌리지 않도록 주의

- 개방성(patency) 유지 및 sqeezing, oscillation 확인

- 뇌척수액(CSF: cerebrospinal fluid) 배액 양상 확인

  : 정상 뇌척수액은 무색이며, 약 20cc/hr로 생성됨

  : Oscillation이 없을 경우 폐액관 폐쇄를 의미함

  : 배액량이 증가할 경우, 설정된 높이가 낮아졌거나 두개내압 상승을 의미함

  : 배액량이 감소한 경우, 설정된 높이가 높아졌거나 두개내압 감소를 의미함

  : 배액 양상이 혈성으로 변한 경우, 출혈을 의미하며 V/S 및 환자 상태를 사정하여 의사에게 알려야 함

  : 배액물이 혼탁한 경우, 감염을 의미함

 

3. Shunt 수술의 간호

- 의식 수준, 활력징후 관찰

- 수술 부위 감염 증상 관찰