뇌출혈의 치료와 간호 : 두개내압 상승과 관련하여

0. 두개내압 상승 (IICP : Increased intracranial pressure)

★ head injury시 뇌출혈(hemorrhage) 자체도 위험하지만, 두개내압 상승이 가장 위험

[두개내압]

- 정상 : 10~15mmHg

- 비정상: 20mmHg 이상

- 중증 : 40mmHg 이상

 

[원인]

※ 혈액량 증가, 뇌척수액 증상, 뇌의 크기 변화 등

- 혈액 및 수액의 유통장애 : 수두증, 뇌혈전, 뇌동정맥 기형

- 공간점유성 질환 : 뇌종양, 뇌농양, 동맥류, 뇌출혈

- 염증성 질환 : 뇌염, 뇌막염

 

[병리]

※ 뇌실질, 뇌척수액, 혈액 중 어느 하나가 차지하는 부피(volume)가 증가하면 다른 두 가지의 부피가 감소한다. 이 기전으로 두개강내 용적이 크게 변해도 압력은 크게 증가하지 않음

① 뇌압상승 시 두개골은 확장될 수 없으므로 보상기전이 일어남

② 뇌척수액의 재배치 및 감량, 혈액량의 감량, 뇌조직의 변위 발생

③ 뇌혈관의 자동조절기능 : 이산화탄소 분압의 상승 → 뇌혈관을 확장 → 뇌혈류량을 증가시킴

     정맥으로 귀환하는 혈류량 감소 → 뇌혈류량 증가

④ 두개내압 상승

 

[증상]

① 의식 수준의 변화

- 가장 초기에 발생하는 증상

- 대뇌 피질에 산소 공급이 감소되어 발생

 

② 활력징후 (vital sign) 변화

- 연수의 압력 증가로 발생 (※ Morohine sulfate는 연수 기능을 저하시키므로 IICP에서는 금기)

- 쿠싱 3대 증상(Cushing triad)

   1) 맥압의 증가 : 수축기압 상승, 이완기압 유지 또는 저하

   2) 불규칙한 호흡

   3) 서맥(40~60회/분)

- 고체온증(후기 증상)

 

③ 동공 변화

- 고정, 확대, 반응이 느리고 비대칭적

- 안검하수

 

④ 유두부종(papilledema)

- 지속된 두개내압 상승으로 중심 망막 정맥에 압력이 가해져 정맥이 울혈 되어 발생

- 급성기에는 유두부종 대신 유두주위의 망막 출혈이 관찰됨

 

⑤ 두통

 

⑥ 투사성 구토 (progectile vomiting)

- 오심 없이 발생하하는 것이 특징적인 증상

 

⑦ 운동 및 감각의 변화

- 제뇌피질 자세 (decorticate posturing) : 상지의 굴곡 (팔이 체간에 가깝게 굽혀지는 자세), 하지의 경직성 신전

- 제뇌경직 자세 (decerebrate posturing) : 상지와 하지의 경직성 신전 (상지는 허리 쪽으로 뻗어져 있으며, 손목이 등을 향하고 손바닥이 뒤로 향함)

- 통증 자극에 무반응

- 경련

- 바빈스키반사 양성

 

⑧ 시각 변화

- 복시 (diplopia)

- 광선공포증 (photophobia)

 

[치료 및 간호]

수술적 치료

- 두개내압 상승의 원인 제거 ex) EVD, 뇌실복강 단락술(V-P shunt), 감압술, 혈종제거술, 종양제거술 등

 

간접적 치료

- 약물치료(만니톨, 스테로이드 제제 사용 등), 과호흡 유도, 저온요법 등

 

간호

- head elevation 30도

- 두개내압 상승 행위 피하기 ex) 기침, 통증, 체온 상승, vasalva maneuver 등

- 과호흡

- 혈당조절 : 고혈당 → 삼투현상 →  뇌부종, 무산소성 해당반응(anaerobic glycosis) 증가 → 젖당 산증(lactic acidosis) 발생 → PH감소 → 뇌부종 악화

- 저체온 요법 : 뇌대사율을 감소시켜 뇌의 산소 소모량 및 당소모량을 감소

 

1. 뇌출혈의 치료

[약물 치료]

① 삼투성 이뇨제 ex) 만니톨, 세롤

- 뇌조직으로부터 수분 제거

 

② 스테로이드제제

- 혈과성 부종을 감소시키는데 효과적

 

③ 항경련제

- 경련 예방

- 대사율 저하

- 떨림, 불안 예방

 

④ 진정제

- 불안 완화

- 부작용 : 중추신경계와 호흡을 억압하고 의식 수준의 저하를 유발할 수 있음

 

⑤ Barbiturate 약물 요법

- 세포막 안정, 뇌대사율 감소, 뇌혈류 저하 → 뇌부종 감소

- barbiturate coma therapy(바비튜레이트 혼수요법) : 치료하기 어려운 뇌압 상승 환자에게 의도적으로 혼수를 유도하여 뇌의 대사를 저하시켜 뇌손상을 최소화하는 치료법

 

[수술 요법]

① V-P shunt (뇌실 - 복막 단락술)

- 과량의 뇌척수액 제거를 위해 통로를 만드는 것

 

② burr hole trephination (천두술)

- 두개골에 구멍을 내어 머리의 손상을 줄이면서 혈종을 제거시켜 압력을 감소

- 수술 부위의 두피를 소량 절대한 후 머리뼈에 오십원짜리 동전 크기의 구멍을 뚫고 뇌막을 일부 절대한 뒤, 가느다란 관을 집어넣어 고여있는 혈액이 지속적으로 제거되도록 하는 수술

 

③ Craniectomy (두개절제술)

- 두개골의 일부분을 제거하는 방법으로, 천공을 만든 후 그 주위의 두개골을 제거

- 두개내압의 상승으로 뇌조직의 압박을 완화하기 위해 시행

- Craniotomy(개두술)과의 차이점 : 두개골을 복원하지 않음

 

④ Craniotomy (두개 개두술)

- 대량의 혈종이 있을 경우 시행

- 혈종을 완전히 제거해야 하거나 수술 시야가 넓어서 혈종 제거 후 출혈원을 찾아볼 수 있음

 

2. 뇌출혈의 간호

1) 뇌조직 관류 유지

- 두개내압 상승 증상 확인 : 서맥, 혈압 상승 등

- 두개내압 상승 예방 : Head elevation 30도 이상

 

2) 호흡 유지

- 기도 대방 유지 : 측위 취하고 head elevation

- suction은 일시적 두개내압 상승을 유발하므로 10초 이내로 시행하며 전후로 100% 산소를 투여

 

3) 체액 균형 유지

- 수분 섭취 제한 : I/O 확인, 소변 배설량, 요비중, 전해질 불균형 관찰

- 만니톨(Mannitol) 투여 시 울혈성 심부종, 폐부종 발생 확인

 

4) 기타

- 감염예방

- 두통이나 체온 상승 시 비마약성 진통제 사용