뇌출혈(hemorrhage)의 종류에 따른 정리

뇌출혈(hemorrhage)의 종류에 따른 정리

 

1. 뇌출혈의 종류

1) 경막외출혈 (EDH : epidral hematoma)

2) 경막하출혈 (SDH : subdral hematoma)

3) 지주막하출혈 (SAH : subarachnoid hemorrhage)

4) 두개내출혈 (ICH : intracranial hemorrhage)

 

1) 경막외출혈 (EDH : epidral hematoma)

[정의]

경막(dura)의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여, 두개골과 경막 사이의 경막외 공간(epidural space)에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태

 

[원인]

외상(교통사고, 낙상, 폭행 등)에 의해 중격막 동맥이 찢어지면서 출혈이 발생

 

[특징]

외상에 의해 발생되기 때문에 대부분 두개골 골절을 동반

 

[증상]

- 몇 시간 내 혈종이 형성되어 두개내압이 상승되어 외과적 치료가 필요

- 혈종이 늦게 형성되거나, 혈종이 커지기도 함

- 두개내압 상승(IICP) 증상 : 두통, 의식저하, 구토, 동공반응 변화, 경련, 불규칙한 호흡, 서맥, 혈압상승

 

[치료]

- 외과적 수술로 혈종을 제거

- 드물게 혈종이 아주 작은 경우 약물 치료

 

2) 경막하출혈 (SDH : subdural hematoma)

[정의]

경막(dura mater) 아래 공간에 혈액이 고인 것

 

[원인]

외상이나 드물게 기형으로 인한 대부분 시상정맥동 파열

 

[특징]

정맥혈이기 때문에 혈종이 느리게 형성되어 발생 시간별로 분류할 수 있음

 

[분류]

① 급성 경막하 출혈

- 손상 후 48시간 이내 발생

- 뇌좌상이나 열상과 관련

- 두개내압 상승(IICP) 증상(의식저하, 두통, 동측동공 산대 및 고정 등) 동반

 

② 아급성 경막하 출혈

- 손상 후 2~14일 이내 발생

- 급성 경막하 혈종과 유사한 증상

 

③ 만성 경막하 출혈

- 경미한 두부 외상 후 몇 주~ 몇 개월 후 발생

- 증상 : 심한 두통 발현 및 소실, 발작, 졸음, 혼돈, 무기력, 기억상실 등

 

3) 지주막하출혈 (SAH : subarachnoid hemorrhage)

[정의]

지주막하(subarachnoid) 공간에 출혈이 발생한 것

 

[원인]

뇌동맥류 파열, 뇌혈관의 기형, 외상, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등에 의해 발생

 

[증상]

- 급격한 뇌압상승에 의한 극심한 두통

- 심한 구역감과 구토

- 의식이 있는 경우 실신, 의식 소실

- 안구 신경의 마비에 의한 안검하수 및 복시

 

[관련 수술]

- 뇌동맥류에 의한 SAH 예방 : 뇌동맥류 클리핑 시술, 혈관 내 코일 요법(GDC : guglielmi deteachable coil)

- 수두증 발생 시 환자 상태에 따라 뇌실-복강 간 단락술(V-P shunt) 시행

 

[합병증 :  뇌혈관 연축(cerebral vasospasm)]

- SAH 이후 흔히 발생하는 합병증

- 뇌혈관이 수축하거나 협소해져서 혈류가 저하되는 상태

- 연축이 발생한 뇌혈관이 분포하는 뇌부위의 허혈로 인한 기능저하와 관련된 증상 발생

- 예방 : 3H theraphy

① Hypertention 고혈압

② Hemodilution 혈액 희석 : Hct 30~35%

③ Hypervolemia 고혈액량

- 치료 

① 칼슘채널 길항제, 칼슘채널 차단제(니모디핀) 투여 : 출혈 후 4~21일 동안 60mg 4시간 간격으로 복용

② 체액 유지와 고혈압 유도

③ 침습적 방법 : 풍선 혈관 성형술, 혈관 확장제 국소 주사

 

4) 뇌내출혈 (ICH : intracerebral hemorrhage)

[정의]

뇌의 혈관이 손상 또는 파열되어 혈액이 뇌 내부로 누출될 때 발생하는 질환

 

[병태생리]

뇌내 압력 증가 → 혈액을 둘러싼 뇌 세포 손상 → 의식 불명 또는 사방의 위험

 

[원인]

고혈압, 혈관종, 혈액 응고 문제, 동맥류, 뇌동정맥 기형, 외부충격(trauma)에 의한 머리 손상

* 고혈압성 뇌내출혈은 출혈부위, 출혈량, 출혈의 파급양상에 따라 임상 증상이 다름

 

[분류]

① 피각부 출혈 (putaminal hemorrhage)

- 진행성인 반신 부전마비, 반신 마비, 감각 소실

- 시야결손, 우성반구의 출혈

- 언어장애

- 대량의 혈종 : 혼수, 산동, 대광반사소실, 제뇌경직, 사망

 

② 시상부 출혈 (thalamic hemorrhage)

- 초기 증상 : 신경학적 결손, 점진적인 반대 측 반신 부전마비, 반대측 지각 소실과 저린감

- 안증상 : 수직방향의 주시 부전마비, 정지 시 안구의 공액편시, 사편시, 대광반사 소실

- 시상하부에 출혈 발생 시 동측반맹 발생

- 의식장애 동반하는 경우가 흔함

 

③ 피질하 출혈

- 초기 : 출혈 측에 심한 두통 발생

- 뇌후반부에 병소가 위치한 경우, 편위된 시야결손, 지각결손 발생

- 우성반구 출혈 : 실어증, 독자불능, 기억장애

- 전두엽 부위 출혈 : 반신 부전마비

- 전두엽 내측 출혈 : 요실금, 국소성 전간

- 대량 출혈 시 뇌실 내로 파급되어 뇌간을 압박하여 점진적인 기면~혼미 상태로 진행

 

④ 교출혈 (pontine hemorrhage)

- 갑작스러운 두통

- 점진적인 의식 소실

- 눈은 보통 상방으로 fix

- 특징적인 안구진탕증

- 2.5mm 이하의 동공이 측정

 

⑤ 소뇌출혈 (cerebellar hemorrhage)

- 심한 후두통과 구토가 가장 흔하게 발생

- 심한 운동실조로 인해 서거나 걷기가 어려우며 병소 측으로 넘어짐

- 구음장애

- 수평안구진탕이 동측으로 발생

- 말초성 안명신경 마비

- 동측 각막 반사 소실

- 교연수 인접부위를 압박하여 갑자기 호흡 마비가 발생할 수 있다

 

5) 뇌실 내 출혈 (IVH : intraventricular hemorrhage)

[정의]

뇌척수액이 차 있는 뇌실 내로 출혈이 발생한 것

 

[원인]

뇌실 내 혈관이 매우 약한 상태에서, 혈압 등에 의해 혈관이 터져서 발생

 

[증상]

- 소량 출혈 : 무증상(50%) 또는 창백해지거나 빈혈 발생

- 다량 출혈 : 경련, 빈혈, 사지가 늘어짐, 불규칙한 호흡

 

[치료]

▶ 보존적 치료 (약물 사용을 통한 증상 치료)

- 두통이나 구토 완화를 위한 약물 치료

- 혈압 변화에 의한 재출혈 예방을 위한 혈압 안정제, 진통제, 진정제 투여

- 뇌압 상승, 뇌부종 예방을 위한 약물 치료

 

▶ 수술적 치료

: 뇌실 외 배액술 (EVD : extraventricular drainage)

- 뇌 실질 내 뇌척수액을 체외로 배출시켜 두개내압을 낮춤

- 혈압으로 인한 뇌출혈 시 피가 뇌실까지 확산되어 뇌척수액의 흐름이 막힌(급성 수두증) 경우 응급으로 시행

 

: 뇌실 외 배액술 (V-P shunt : ventriculo-peritoneal shunt)

- 뇌척수액 순환계에 shunt라는 직경이 2mm 정도 되는 부드럽고 유연한 catheter를 삽입하는 수술

- shunt catheter를 이용하여 뇌척수액(CSF)의 흐름을 뇌실에서 복강으로 인위적인 우회로를 만드는 것